Il m’est proposé de participer à l’étude intitulée :
Construction et validation d’une échelle de stress perçu spécifique à la réanimation : PS-ICU
J’ai reçu par écrit toutes les informations nécessaires pour comprendre l’intérêt et le déroulement de l’étude, les bénéfices attendus et les contraintes.
J'ai pu poser toutes les questions nécessaires à la bonne compréhension de ces informations et j’ai reçu des réponses claires et précises.
J'ai disposé d'un délai de réflexion suffisant entre les informations reçues et ce consentement avant de prendre ma décision.
Interruption de la participation :
Sans justification et sans compromettre ma relation de travail avec l’investigateur coordonnateur :
Je suis libre de refuser de participer à cette étude,
Je peux interrompre ma participation à tout moment, auquel cas j'en informerai l’investigateur coordonnateur,
En foi de quoi, j’accepte librement et volontairement de participer à cette recherche.
Par ailleurs, le médecin investigateur pourra éventuellement interrompre ma participation à l’étude s’il l’estime nécessaire.
Ma participation pourra également être interrompue en cas d’arrêt prématuré de l’étude.
Législation :
Mon consentement ne décharge pas les organisateurs de la recherche de leurs responsabilités à mon égard et je conserve tous mes droits garantis par la loi.
J'ai été informé(e), qu’en conformité avec la loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique :
- le CPP Est II (Comité de Protection des Personnes) a donné un avis favorable à la réalisation de cette étude en date du 06/01/2015,
Recueil des données :
Les données ayant trait à ma situation administrative [sexe, âge, catégorie socio-professionnelle, spécialité de réanimation, temps de travail, situation familiale, formation, diplômes, ancienneté dans le service], mon ressenti sur les facteurs de stress perçu dans mon milieu professionnel et mes données issues d’échelles cliniques [MBI, JCQ] demeurent strictement confidentielles et ne peuvent être consultées que par les chercheurs impliqués dans l’étude.
L’ensemble des données sera totalement anonymisé. N’apparaitra sur l’ensemble des données recueillies qu’un numéro identifiant sans lien avec l’identité du professionnel.
Informatisation des données :
J’accepte le traitement informatisé des données personnelles en conformité avec les dispositions de la loi 78/17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, modifiée par la Loi n° 2018-493 du 20 juin 2018 de la commission nationale de l’informatique et des libertés (CNIL), relative à la protection des personnes physiques à l’égard des traitements de données à caractère personnel. En particulier, j’ai noté que je pourrais exercer, à tout moment, un droit d’accès et de rectification de mes données personnelles, en m’adressant auprès des investigateurs (gilles.capellier@univ-fcomte.fr ; alexandra.laurent@u-bourgogne.fr ; alicia.fournier@univ-fcomte.fr ).
J’ai bien été informé(e) que mes données personnelles seront rendues anonymes, avant d’être intégrées dans un rapport ou une publication scientifique.
Informations :
A ma demande, je peux obtenir toute information complémentaire auprès du médecin investigateur.
Je serai informé(e) de toute nouvelle information durant l’étude, susceptible de modifier ma décision quant à ma participation à celle-ci.
Je serai informé(e) des résultats globaux de l’étude, à l’issue de celle-ci, à ma demande.
Obligations :
- J’atteste que je suis affilié(e) à un régime de sécurité sociale.
- Je certifie ne pas être sous sauvegarde de justice, ni aucun régime de protection.
- Je conserve un exemplaire de la note d’information et du présent formulaire de consentement.
- Certains questionnaires permettront d’obtenir des données de santé à caractères personnels (considérées comme sensibles). Ces données serviront uniquement à relier les questionnaires entre eux. J’accepte donc que les données enregistrées à l’occasion de cette recherche puissent faire l’objet d’un traitement informatisé.